別記
第１号様式（第２条第１項）
（表）
社会福祉法人設立認可申請書
年　　月　　日　
　君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　設立者又は設立代表者
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　社会福祉法人を設立したいので、社会福祉法第３１条第１項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
社会福祉法人設立の趣意		
主たる事務所の所在地		
　　　　ふりがな
法人の名称		
事業の種類	社会福祉事業	第一種		
		第二種		
	公益事業		
	収益事業		

（裏）

資産	純資産
⑤－⑥	内訳		
		社会福祉事業用財産	③公共事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②＋③＋④	⑥	負債		
		①基本財産	②その他財産						
	円	円	円	円	円	円	円		

役員等となるべき者	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況		
				事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見			
									有無	法人名		

												

												

												
												
※理事のうち、理事長予定者については、「理事監事評議員の別」の欄に○を付けること。
添付書類
１　設立当初において法人に帰属すべき財産の財産目録及び当該財産が法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
２　事業を行うための財産目録に記載された不動産以外の不動産の使用を予定しているときは、その使用の権限が法人に確実に帰属することを明らかにすることができる書類
３　設立当初の会計年度及び次の会計年度における事業計画書並びにこれに伴う収支予算書
４　設立者の履歴書
５　設立代表者を定めたときは、その権限を証明する書類
６　評議員となるべき者及び役員となるべき者の履歴書及び就任承諾書