第５号様式（第５条）
社会福祉法人解散認可（認定）申請書

年　　月　　日　
　君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　様
主たる事務所の所在地
名称
理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
社会福祉法人の解散の認可（認定）を受けたいので、社会福祉法第４６条第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
解散する理由	

資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
		社会福祉事業用財産	③公共事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②＋③＋④	⑥負債	
		①基本財産	②その他財産					
	円	円	円	円	円	円	円	
残余財産処分方法	
	
添付書類
１　法第４６条第１項第１号の手続又は定款に定める手続を経たことを証明する書類
２　財産目録及び貸借対照表
３　負債があるときは、その負債を証明する書類