第８号様式（第７条）
（表）
社会福祉法人合併認可申請書（新設合併用）
年　　月　　日　
　君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　様
主たる事務所の所在地
名称
理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
設立事務共同執行者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
主たる事務所の所在地
名称
理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　
設立事務共同執行者
住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
社会福祉法人の合併をしたいので、社会福祉法第５４条の６第２項の規定により、関係書類を添えて次のとおり申請します。
合併する理由		
合併により設立する法人	主たる事務所の所在地		
	ふりがな
名称		
	事業の種類	社会福祉事業	第一種		
			第二種		
		公益事業		
		収益事業		

（裏）
　　　　　　合併により設立する法人	　資産	純資産
⑤－⑥	内訳	
			社会福祉事業用財産	③公共事業用財産	④収益事業用財産	⑤財産計
①+②＋③＋④	⑥負債	
			①基本財産	②その他財産					
		円	円	円	円	円	円	円	
	
　
役員等となるべき者	理事監事評議員の別※	氏名	親族等の特殊関係者の有無	役員の資格等（該当に○）	他の社会福祉法人の理事長への就任状況	
					事業経営識見	地域福祉関係	管理者	事業識見	財務管理識見		
										有無	法人名	

												

												

												
												
※理事のうち、理事長については、「理事監事評議員の別」欄に○を付けること。
添付書類
社会福祉法施行規則第６条第１項第１号から第４号までに掲げる書類