社会福祉充実計画承認申請書
　　年　　月　　日
君津郡市広域市町村事務組合管理者　様
主たる事務所の所在地
名称
理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　印

社会福祉充実計画を策定したので、社会福祉法第５５条の２第１項の規定に基づき申請します。    

（添付資料）
・ 　年度～　年度　社会福祉充実計画
・ 社会福祉充実計画の策定に係る評議員会の議事録
・ 公認会計士・税理士等による手続実施結果報告書（写）
・ 社会福祉充実残額の算定根拠
・ その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料