承認社会福祉充実計画変更届出書
　年　　　月　　　日
君津郡市広域市町村事務組合管理者　様
主たる事務所の所在地
名称
理事長の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　印

　年　月　日付け（文書番号）により、承認を受けた社会福祉充実計画について、変更を行うこととしたので、社会福祉法第５５条の３第２項の規定に基づき届出します。

添付資書類
・ 変更後の　年度～　年度　社会福祉充実計画
（注）変更点を赤字とする、新旧対照表を添付するなど、変更点を明示すること。
・ 社会福祉充実残額の算定根拠
・ その他社会福祉充実計画の記載内容の参考となる資料