戻出還付票	起票番号

起票日			
年度		会計			
部署コード		部署名		
収入科目	款			
	項			
	目			
	節			
	細節			
還付額	Ｃ	円	
（備考）	予算現額	Ａ	円	
	収入済額		Ｂ	円	
	還付後収入済額	Ｂ－Ｃ	円	

上記の金額を請求します。

収入印紙
□ 領収書
別綴	
領収書
上記金額を領収しました。

	年月日	支払方法		
		支払区分		
		振込金融機関名		
（受取人）	住所	預金種別		口座番号		
氏名	印	口座名義人		
	還付予定日		
	還付日		年月日