戻入票	起票番号	
	元起票番号	

起票日		　	
年度		会　計			
部署コード		部署名		
支出科目	款			
	項			
	目			
	事　業			
	節			
	細　節			
	明　細			
戻入額 Ａ	円	
(備　考)	予算現額	円	
	支出負担行為済額	円	
	残額	円	
	負担行為日		
　	支出命令日		
		支出額	円	
		控除額	円	
			円	
			円	
住所
＜債権者＞
氏名			円	
			円	
				
		差引支出額	円	

収入印紙
□ 領収書
別　綴	領収書
上記金額を戻入しました。	支払方法		
		支払区分		
		振込金融
機関名		
	　　年　　月　　日			
（受取人）住所

氏名　　　　　　　　　　　　印	預金種別		口座番号		
	口座名義人		
	支払予定日		
	支払日