※決定　　　　年　　月　　日　　
　　

（繰越明許費繰越決定通知書）
 　　　　年度　　　　　会計	課　	
款	項	目	事業名	予算

額

(Ａ)	左の内訳	支出負
担行為
額
(Ｃ)	
残額

(Ｂ)－(Ｃ)	翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
					節	金額

(Ｂ)				既収入特　定財源	未収入特定財源	一　般

財源		
											何々	何々			
				円		円	円	円	円	円	円	円	円		

					計										
															
備考１　予算額(Ａ)の欄は、繰越明許費設定額を記載し、左の内訳には、(Ａ)に係る歳出予算額を記載すること。
２　未収入特定財源の欄には、調定未済額及び調定済未収入額を記載すること。
３　説明の欄には、繰越を必要とする事由、未収入特定財源の見通し、その他参考事項を記載すること。