※決定　　　　年　　月　　日　　
　　

（事故繰越し決定通知書）
　　　　年度　　　会計	課 	
款	項	目	事業名	節	予算額	支出負担行為額	左の内訳	支出負担行為予定額	翌年度繰越額	左の財源内訳	説明	
							支出済額	支出未済額			既収入特　定財源	未収入特定財源	一　般財源		
												何々	何々			
					円	円	円	円	円	円	円	円	円	円		
																
				計												
																
備考１　支出負担行為予定額の欄には、法第292条の規定により準用する法第220条第３項括弧書の規定による額を明記すること。
２　未収入特定財源の欄には、調定未済額及び暫定済未収入額を記載すること。
３　説明の欄には、繰越しを必要とする事由、未収入特定財源の収入見通し、その他参考事項を記載すること。