Ａ
№　　　
現金等払込書兼領収書（所属課名　　　）	現金等払込書　　 Ｂ　　　　　　　　 
№　　　
領　収　済　控　　（所属課名　　　）	現金等払込書　　Ｃ　　　　　　　　 
№　　　
領収済通知書　　　（所属課名　　　）	
	払 込 者	住所又は職名
氏　名			払 込 者	住所又は職名
氏　名			払 込 者	住所又は職名
氏　名		
	年　度	会　計			年　度	会　計			年　度	会　計		
	科　　目	款	項	目	節			科　　目	款	項	目	節			科　　目	款	項	目	節		
																					
	納入金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円			納入金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円			納入金額		億	千	百	十	万	千	百	十	円		
	納 入 の
内　　容				納 入 の
内　　容				納 入 の
内　　容			
	　上記のとおり払い込みます。
年　　月　　日　							　上記のとおり領収しました。
年　　月　　日　
君津郡市広域市町村圏事務組合
会計管理者　　　　　様　		
	　上記のとおり領収しました。									
	注意　この現金等払込書兼領収書は３枚１組です。