№　　　　　　　　　　　　　　　　		
	納入者氏名	様　		
	滞　納　額　　　　　　　　　　　　　円	（領収印）		
	延　滞　金　　　　　　　　　　　　　円
（計算の基礎　　　　　　　　　　　　）			
	　　計			
	納入の内容	納期限		
	　上記のとおり納入してください。
　　　　　　年　　月　　日
君津郡市広域市町村圏事務組合　
管理者　氏　　　　　名　　	納入場所		
	………………	収納金融機関で切り取ってください。
（下片　君津郡市広域市町村圏事務組合へ通知用）	………………		
	№　　　　	　　　　年度督促	会計		
	区分	金額	款	項	目	節			
	滞納金						収納金融機関
領収済印　　		
	延滞金
計								
	納入の内容		
注意　１　さきに送付した納入通知書は破棄してください。
　　　２　本状と行違いに納入済の場合は、本状は無効となります。	
備考　郵便葉書とする。