（表）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（裏）
　第　　号
		１　この証票は、地方自治法第292条の規定により準用する同法第231条の３第３項に規定する歳入に係る債権（強制徴収により徴収する債権）について滞納処分を行う場合に使用し、関係人の請求があったときは、これを提示しなければならない。
２　この証票は、他人に貸与し、又は譲渡してはならない。
３　この証票に、管理者印及び契印のないものは無効とする。	
	写真	 所　属

 職　名

 氏　名			
（　　　　年　　月　　日生）　　

　　　　年　　月　　日発行

君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　　　　　　　　			
備考　写真は、上半身とし、縦2.5センチメートル、横1.8センチメートルとする。