収入事務受託者の証

第　　　　　号　
　住　所
　氏　名

　上記の者は、地方自治法施行令（昭和22年政令第16号）第158条第１項の規定により、君津郡市広域市町村圏事務組合の次に掲げる事務を受託した者であることを証明する。
１　○○○○○
２　○○○○○

　　　　　　年　　月　　日発行
君津郡市広域市町村圏事務組合管理者　　	

注意事項

１　本証は、受託に係る事務を執行するときに携帯すること。
２　身分について他の者から要求のあったときは、この証を呈示すること。
３　記載事項に変更を生じたとき又は収入受託者でなくなったときは、速やかに返還すること。
４　本証を紛失したときは、速やかに届出で再交付を受けること。
５　本証の有効期間は、発行の日から○年とする。