第　　　　　号
年　　月　　日　
＜指定金融機関＞御中
　君津郡市広域市町村圏事務組合
会計管理者　　　　　　　　

　次のとおり振替口座「　　　　　　　　番」より収納してください。

歳　入　区　分	
年度	会計名	金額	摘要	

				

収納済
日付印

第　　　　　号

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　会計管理者　様

　次のとおり収納済につき通知します。

歳　入　区　分	
年度	会計名	金額	摘要	

				
				
＜出納取扱店名＞	
収納済
日付印

受領書　

第　　　　　号
年　　月　　日　
　君津郡市広域市町村圏事務組合
　会計管理者　様

口座番号	番　	
金額		
　上記の公金即時払受領証書を受領しました。

	
＜出納取扱店名＞	
受　領
日付印