支払証明書		
	債権者	住所		氏名			
			
	金額									円	摘要			
			
	領収書を徴することができない理由			
	上記金額の支払に際して、債権者から領収書を徴することができないのでその支払をしたことを証明します。

　　　　年　　月　　日

君津郡市広域市町村圏事務組合　会計管理者　様

所属長　職　氏名　　　　　　　　
支払者　職　氏名