伝票№　　　　
　繰　替　払　調　書　　　　　　　　　年度　　　　会計
　　　発行　　　　年　　月　　日		
	納　　入　　者
（繰替払先）	住　所									
					科目	款	項	目	節		
					収入						
		氏　名									
					支出						

	納入通知額	納期限	収納金額	繰替払金の精算根拠	繰　　　替　　　払　　　額		
													円		
				
	繰替使用の内容				
	繰替使用機関名