隔地払案内書

　債権者
　　（住　所）　　　　　　　　　　
　　（氏　名）　　　　　　　　　　

　下記の金額を隔地払通知書と引換えにお支払ください。
№　　　　　　	
　　　　年度　　　　会計		
金額			百万			千			円		
支払場所	銀　行
金　庫　　　　　　 　　　　　支　店
組　合	
　　年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
指定金融機関　　　　　　　　　　　　　
銀行　　　　　　　　支店