（表）

郵便はがき
　木更津局
　料金後納
　　郵便
（住　所）　　　　　　　　　　
（氏　名）　　　　　　　　　　
隔地払通知書
　下記のとおり送金しましたから支払場所でお受取りください。
№　　　　　　	
年度　　　　会計		
金額			百万			千			円		
支　払場所	銀　行
金　庫　　　　　 　　支店
組　合	
　　年　　月　　日　
◎　裏面の注意事項をよくお読みください。
君津郡市広域市町村圏事務組合　会計管理者　　　　　　	

（裏）

領収証	　表面の金額を受取りました。
年　　月　　日　
（住所）
（氏名）　　　　　　　　　	
委任状	　表面の金額を受取ることを　　に委任します。	
	年　　月　　日　
（氏名）　　　　　　　　　	収入印紙		

（注意事項）
１　この通知書の発行の日付から１年を過ぎたときは、銀行は、支払をしませんからご注意ください。
２　受取人は、上記の領収書欄に住所、氏名及び受領年月日を記入し、押印してください。
３　代理人に受領させようとするときは、上記の委任状欄に相当の事項を記入し、記名押印してください。この場合代理人は、上記領収書欄に代理人であることを付記して、記名押印してください。
４　受取人の印は、請求書に押印したものと同じ印を押印してください。
５　この通知書を亡失したときは、直ちにその旨を支払場所に通知し、支払の停止を求め、その支払がなされていないことを確認して亡失した旨を収入役に届け出てください。
６　このことについてのおたずねは下記にご連絡ください。
〒292