口座振替払依頼書		
	金額		十億			百万			千				円也		
　上記金額を別添、口座振替内訳書（№　　　　　から№　　　　　まで計　　　　　枚分）のとおり振込してください。

　　　　　　年　　月　　日

君津郡市広域市町村圏事務組合　　
会計管理者　　　　　　　　　

　指定金融機関　御中