口座振替払領収書		
	金額		十億			百万			千				円也		
　ただし、口座振込代金として領収しました。
（別添口座振替内訳書№　　　　　から№　　　　　まで計　　　枚分）

　　　　　　年　　月　　日

指定金融機関　　　　　　　　　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　会計管理者　　　　　様