口座振替払申出書		
		請求課名			
	申　出　人　　名　義　人	住　所
				
			金額																
		氏　名
　	振　込　口　座	銀　行
金　庫　　　　　　店　　　　　
組　合
		
		ＴＥＬ
（　　）
				
				当座　普通	№
		
		請求内容		
※私が　　　　　　　　から受領する代金は上記の預金口座へ振込下さるようお願いします。なお、この振込がなされたときは、その金額に係る債権が消滅したものといたします。

　君津郡市広域市町村圏事務組合　会計管理者　　　　　様