下記の金額につき相殺するので通知します。

年　　月　　日

様

君津郡市広域市町村圏事務組合
管理者　　　　　　　　	
	相　　殺　　の　　事　　由	相　殺　金　額		
	するものの内容
　　が支払いを		円		
	するものの内容
　　が受入れを				
（備考）