№	
年　　月　　日
支出事務受託者　　　　　様
君津郡市広域市町村圏事務組合
管理者　　　　　　　　
下記のとおり支払ってください。
記
１　支払委託金　　　　　　　　円
２　支払委託金の内容
３　支払期限　　　　　　　　　年　　月　　日
４　支払委託金の内訳　　　　　　別紙のとおり
５　支払について留意すべき事項	
（別紙）

番号	債権者	金額	支払年月日	受領印	備　　　　　　　考	
	住所	氏名					

							

							
							
合計	件