年　　月　　日
君津郡市広域市町村圏事務組合
会計管理者　　　　　様
君津郡市広域市町村圏事務組合
支出事務受託者　氏　　　　名　
下記のとおり支払をしたので報告します。
記
１　支払金額　　　　　　　　　円
２　支払委託金の内容
３　支払委託金の内訳
４　特記事項