年　　月　　日
君津郡市広域市町村圏事務組合　会計管理者　様
請求者
住　所
氏　名　　　　　　　　
下記のとおり請求します。
記
１　請求の理由　　　　　　　亡失、焼却、盗難、支払拒絶、１年経過
２　支払金の内容
３　記号番号及び振出番号
４　受取人
５　振出人
６　金額　　　　　　　　　　円	
	
未払の確認	※	
備考　(１)　請求理由のうち、亡失、焼却又は盗難の場合は、除権判決の正本を添付してください。
(２)　※印の欄は記入しないでください。