小切手帳　　冊を交付してください。

年　　月　　日

指定金融機関
銀行　　　　　　　　店　御中

君津郡市広域市町村圏事務組合会計管理者　　　　　　　　	
受領書	№　　　　　から№　　　　　まで　　　　　冊　　　　　	
備考　この用紙は、小切手帳の末尾から６枚（組）目にとじこむこと。