年度において、君津郡市広域市町村圏事務組合で行われる　　　　　　　　　　に係る競争入札に参加する資格の審査を申請します。
なお、この申請書及び添付書類については、事実と相違ないことを誓約いたします。

１　許可を受けている建設業	
	国土交通大臣　　　　　　　　　　　　知事許可（　　　　）第　　　　号
工　 事　 業		
	国土交通大臣　　　　　　　　　　　　知事許可（　　　　）第　　　　号
工　 事　 業		
２　入札参加を希望する業種

年　　月　　日

様

住　　　　所
商号又は名称
　　　　　　　　

電話番号　　　　　　　郵便番号	

裏面
添付書類（内容により省略してもよい。）
(１)　営業内容書
(２)　営業所一覧表
(３)　工事経歴書
(４)　主要取引金融機関名
(５)　経営規模等総括表
(６)　測量等実績調書
(７)　技術職員名簿（技術者経歴書）
(８)　許可証明書
(９)　登録証明書
(10)　納税証明書
(11)　登記簿謄本又は身分証明書
(12)　財務諸表
(13)　印鑑証明書
(14)　
(15)　業者カード
(16)　営業カタログ
(17)　委任状
(18)　使用印鑑届
(19)　経営事項審査申請書の写	
備考　この様式によりがたいものについては、この様式に準じて作成することができること。