第　　　　　号
年　　月　　日

契約人　　　　　様

君津郡市広域市町村圏事務組合
管理者　　　　　　　　

下記のとおり契約を解除します。

記

１　解除する契約

２　解除する理由	
備考　この様式によりがたいものについては、この様式に準じて作成することができること。