年　　月　　日
工事名		工事番号	　　　―	
請負金額										出来高金額										出来高歩合	％	
工期	自	年　　　月　　　日　　	至	年　　　月　　　日　　	工事場所		
工事完成（一部履行）年月日　　　　　　　	年　　　月　　　日　　	工事完成（一部履行）通知書受理年月日　　	年　　　月　　　日　　	
請負人住所氏名		工事監督員職氏名		
＜検査の状況＞
検査職員受命年月日	年　　　月　　　日　　	検査実施年月日	年　　　月　　　日　　	
検査の所見	工事施行の巧拙		
	材料の良否		
	その他		
特記事項		
上記のとおり検査いたしました。
君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　検査職員　　　　　　　　
管理者　　　　　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　立 会 人　　　　　　　　
備考　この様式によりがたいものについては、この様式に準じて作成することができること。