年　　月　　日

様

検査職員　職　氏　名　　　　　　　　

下記のとおり、検査しました。

記	
契約の名称		
契約年月日	年　　　月　　　日	
納入期限	年　　　月　　　日	
立会人	職氏名		
供給者の住所及び氏名		
納入年月日及び場所	年　　　月　　　日	
検査年月日及び場所	年　　　月　　　日	
品名	品質、形状、寸法	数量	単価	金額	備考	

						

						
検査の所見						
（備考）この様式によりがたいものにあっては、この様式に準じて作成することができること。