納入義務者	（住所）　　　　　　　　　　　（氏名）
様	
証券の種類	記号番号	額　面　金　額	枚数	利札枚数	証　　券　　提　　供　　の　　目　　的	

						

						
上記証券預かりました。
年　　月　　日
君津郡市広域市町村圏事務組合
会計管理者　　　　　　　　	
上記証券受領しました。
年　　月　　日

受取人氏名