Ａ　　　　　　　　　　　　　伝票№　　　　整理№　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起票　　　　　年　　月　　日
（証　拠　書　用）
　　　　　年度　　　　　　　　	
	下記のとおり払出決定する。		
	払出先
（納入義務者）	（住所）

（氏名）	整　理区分	１　担　保　証　券

２　保　証　証　券

３　保　管　証　券	細目			
	払出理由		証　券　の　種　類	額　面　金　額	枚　　　数		

　第78号様式（第165条第３項）
Ｂ　　　　　　　　　　　　　伝票№　　　　整理№　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　起票　　　　　年　　月　　日
（主　管　課　控）
　　　　　年度　　　　　　　　	
	下記のとおり払出決定する。			
	払出先
（納入義務者）	（住所）

（氏名）	整　理区分	１　担　保　証　券

２　保　証　証　券

３　保　管　証　券	細目			
	払出理由		証　券　の　種　類	額　面　金　額	枚　　　数