№
証券の種類	記号番号	額　　面　　金　　額	枚数	そ　 の　 他　 特　 記　 事　 項	

					

					
					
上記証券の保管を依頼します。
年　　月　　日
　　　　銀行　　　　　　店　御中
君津郡市広域市町村圏事務組合
会計管理者