口　座　振　替　依　頼　書（本　人　控）
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
支店御中
住所			変 更 区 分	解約	
フリガナ		電　話	本人	局　　番　　　　			口座変更	
氏名								
			連絡先	局　　番				
()
私の君津郡市広域市町村圏事務組合に納付する　　　　を下記により、　　　　　口座振替の方法により、納付して下さい。
※金融機関コード		（※預金通帳使用印を押して下さい。）	
預金口座	当　座　・　普　通	フリガナ	承諾印	
		名 義 人		
	預金№　　　　　号			
納付金の内容	備　　　　　　　　　　　　　　　考	

		
		
契約事項
１　君津郡市広域市町村圏事務組合から貴店あてに送付された納付書により君津郡市広域市町村圏事務組合に納付の手続きをとること。
２　本件に関しては、預金払戻請求書等の提出は一切省略すること。
３　預金口座の残高が所定の納付期日において納付金に満たないときは、当該納付書を君津郡市広域市町村圏事務組合に返送されても異議ありません。
４　振替日は、納期限前５日から納期限までに振替納付すること。
５　領収証書の送付については、私に送付すること。
６　この口座振替契約は、私からの申出及び貴店の都合により、解除することができる。この場合、貴店は直ちにその旨君津郡市広域市町村圏事務組合に通知すること。
７　この取扱いについて、万一紛議が生じても貴店及び君津郡市広域市町村圏事務組合に迷惑をかけません。

　第83号様式（その１）（第176条第２項、第３項）
	印　紙	
金融機関名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
支店御中
住所			変 更 区 分	解約	
フリガナ		電　話	本人	局　　番　　　　			口座変更	
氏名								
			連絡先	局　　番				
()
私の君津郡市広域市町村圏事務組合に納付する　　　　を下記により、　　　　　口座振替の方法により、納付して下さい。
※金融機関コード		（※預金通帳使用印を押して下さい。）	
預金口座	当　座　・　普　通	フリガナ	承諾印	
		名 義 人		
	預金№　　　　　号			
納付金の内容	備　　　　　　　　　　　　　　　考	

		
		
契約事項
１　君津郡市広域市町村圏事務組合から貴店あてに送付された納付書により君津郡市広域市町村圏事務組合に納付の手続きをとること。
２　本件に関しては、預金払戻請求書等の提出は一切省略すること。
３　預金口座の残高が所定の納付期日において納付金に満たないときは、当該納付書を君津郡市広域市町村圏事務組合に返送されても異議ありません。
４　振替日は、納期限前５日から納期限までに振替納付すること。
５　領収証書の送付については、私に送付すること。
６　この口座振替契約は、私からの申出及び貴店の都合により、解除することができる。この場合、貴店は直ちにその旨君津郡市広域市町村圏事務組合に通知すること。
７　この取扱いについて、万一紛議が生じても貴店及び君津郡市広域市町村圏事務組合に迷惑をかけません。
	検印	印鑑照合	受付