君津郡市広域市町村圏事務組合
管理者　　　　　様　　　　　　　　　年　　月　　日
（　　　　　　　　）
住所			変 更 区 分	解約	
フリガナ		電　話	本人	局　　番　　　　			口座変更	
氏名								
			連絡先	局　　番				
()
私は、貴組合に納付すべき　　　　　　を口座振替の方法により納付したいので、（　　年　　月　　日）以降納期が到来する下記納付書は、取扱金融機関へ送付くださるようお願いいたします。
※金融機関コード		（※預金通帳使用印を押して下さい。）	
預金口座	当　座　・　普　通	フリガナ	承諾印	
		名 義 人		
	預金№　　　　　号			
納付金の内容	備　　　　　　　　　　　　　　　考	

		
		
上記の届出のことについて承諾いたします。
年　　月　　日
取扱金融機関所在地
名　称　　　　　　　　

（注）１　口座振替による納付を申し込む場合は、納期のある１か月以前にお願いします。申込みは、次の納期からとなります。
（例）４月納期分については、２月末日までに金融機関受付印のあるもの
６月納期分については、４月末日までに金融機関受付印のあるもの
２　納期を過ぎた分については、口座振替いたしません。
担当者