年　　月　　日　　

　　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　　会計管理者　　　　　様

取扱銀行名　　　　　　　　　　

下記の収納金は納付に係る証券が不渡りとなったため収納を取消しましたから通知します。

記

１　年度及び会計　　　　　　　　年度　　　　会計
２　納入者　住所
　　　　　　氏名
３　収　 納　 日　　　　　　　　年　　月　　日
４　　　　　　　　　　　　　　　円
５　　　　　　　　　　　　　　　円

備考　不渡りとなった小切手を添付すること。