小切手振出済支払未済繰越調書

　　　　年度　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番号	金額	※支払年月日	備考	

					

					
					
計					
　上記のとおり報告します。

年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　会計管理者　　　　　様

総括店　　　　　　　　　　　　　　
銀行　　　　　　　　店　　	
　備考　※印の欄は、記載しないこと。