年度　　　　　会計	
小切手振出済通知書日付	番　　　　　　　号	金　　　　　　　額	債　　　　　権　　　　　者	

				

				
				
計				
　上記の小切手は、その振出日付が１年を経過したので歳入へ組み入れるべきものとして報告します。
年　　月　　日　
　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　会計管理者　　　　　様
総括店　　　　銀行　　　　　　　　店