年度　　　　　会計	
依頼書番号	資金交付日	送金日	債権者氏名	送金先金融機関	金　　　　　　　額	

						

						
						
　上記隔地払は、その資金交付の日から１年を経過し、未だ支払を終わらないため送金を取り消し、別途現金等払込書により指定の歳入に納付しました。
　君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　
　　会計管理者　　　　　様
出納取扱店　　　　　　　　　　　　　　
銀行　　　　　　　　店