年　　月　　日　

　　　　　　　　　
隣接地所有者　　　　　　　　　　
住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　双方協議の結果、下記のとおり境界を確定したので、本書２通を作成し、各１通を所持する。
記
１　境界を確定した組合有地及び隣接地の所在地

２　立会期日及び協議が整った期日

３　境界標の設置位置　　　　　　　　　　　　　　　図面別添

４　その他必要な事項	
（備考）図面には、隣接地との境界及び境界標の位置を明示しておくこと。特別の理由があるため境界線上に境界標の位置がないときは、その関係を明示しておくこと。また樹木、石材その他の加工物があるときはそれらのものも図示すること。