年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　管理者　　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり行政財産を使用させてください。

記	
行政財産の名称		所在地		
使用する部分の
面積		
使用目的		
使用期間		
その他必要な事項