第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　
管理者　氏　　　　　　　　名　　

　　　　　年　　月　　日付で申請のありました行政財産の使用を下記のとおり許可します。

記	
行政財産の名称		所在地		
使用を許可する部分の面積		
使用目的		
使用料の額		
納入期限		
使用期間		
許可の条件	１　常に善良な管理者の注意をもって使用すること。
２　第三者に使用させてはならないこと。
３　使用目的以外の目的に使用しないこと。
４　使用期間の満了又は使用許可の取消しによって使用を終了した場合には速やかに原状に回復して返還すること。ただし、管理者が特に認めた場合は、原状に回復しないことができること。	
備考