年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　管理者　　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり普通財産を貸し付けてください。

記	
普通財産の名称		所在地		
借受希望面積、借受希望むね数、建築面積等		
使用目的		
借受希望期間		
その他必要な事項		
		
　（添付書類）利用計画書その他必要な書類