交換差金（売払代金）延納申請書

年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　管理者　　　　　様

申請人　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記のとおり交換差金（売払代金）の延納をしてください。

記	
交換差金（売払代金）	円　	
即納金	円	納入期限		
延納の内容	納　　入　　期　　限	納　　入　　金　　額	
		円	
担　　保　　の　　内　　容	担　　保　　物　　の　　場　　合	保　　証　　人　　の　　場　　合	
	所在地		住所		
	種類		氏名		
	価格	円	生年月日		
	数量		職業		
	備考		備考		
延納を必要とする
理由