第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

財産管理者　　　　　　　　　

　当課（所）の所管に属する公有財産について、下記のとおり災害がありました。

記

１　公有財産整理簿の記載に必要な事項
２　滅失（き損）の年月日
３　滅失（き損）の原因及びてん末
４　損害見積額
５　その他必要な事項	
（添付書類）
(１)　関係図面
(２)　災害の状況を示す写真
(３)　災害証明書（滅失又はき損の原因が火災による場合に限る。）
（備考）火災の場合にあっては、り災建物の平面図及び配置図（出火場所及び被災部分並びに写真撮影箇所を表示したもの）を関係図面として添付すること。