年　　月　　日　

　君津郡市広域市町村圏事務組合
　　管理者　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
借受人　　　　　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

　下記の物品を貸して下さい。

記	
品目・名称	数量	使用目的	借受期間	備考