年　　月　　日　

　（借受人）　　　　　様

君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　
管理者　氏　　　　　　　　名　　

　下記のとおり物品を貸し付けます。

記	
品目・名称	数量	使用目的	貸付期間	貸付料	
				円	
貸し付けの条件