第　　　　　号　
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　
管理者　氏　　　　　　　　名　　
　下記の者が　　　　年　　月　　日までに納入しなくてはならない納入金について、納入期限が経過したため督促をしましたが、まだ納入していただけませんので、保証債務の履行を請求します。
　なお、指定期限までに保証債務の履行をされないときは、法令の定めるところにより、強制執行等の手続きをとることになります。
記	
債務者	住所		
	氏名		
債権名		
元本債権額	円　	
付帯債権		円　	
		円　	
計	円　	
納入期限	年　　月　　日	督促状により指定
した納入期限	年　　月　　日	
保証債務
履行期限	　　　　　　年　　　月　　　日	
納入場所		
弁済充当の順序		
その他必要な事項