第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

君津郡市広域市町村圏事務組合　　　　
管理者　氏　　　　　　　　名　　

　下記のとおり債権を免除しました。

記	
債権名	債権額	免除額	備考	
	円	円		
付帯債権					
					
債権の免除につ
いて付する条件				
（備考）施行令第171条の７第２項に規定する債権にあっては、同項後段に規定する条件を明示すること。