起案　　　　　年　　　月　　　日	
					　(職)

氏　　　　名　　	
　下記のとおり　　　　　　　　基金を処分してよろしいでしょうか。

記	
処分の理由		
処分の金額		
予算額及び収入科目		
その他必要な事項